西台クリニックでは、「医療連携室」を設け、他の医療機関、福祉施設、介護施設、保健機関とのネットワークの構築に努めております。常に、患者様のニーズに応えた質の高い医療を提供していくことを目標とし、各医療機関から、PET/CT検査をはじめとする各種高度画像検査（CT検査・MRI検査・US検査）を円滑にお申込みいただけるよう日々心掛けております。

PET/CT検査のご依頼

PET/CT検査のご予約

診療情報提供書

診療情報提供書（PDFファイル） をダウンロードし、
＜1枚目＞に貴院にて必要事項をご記入いただき、コピーを貴院控えとしてください。
＜1枚目＞を03-5922-0701までFAXの送信をお願いします。
＜1枚目＞の原本は患者様に弊院にお持ちいただきますようお伝えください。
＜2枚目＞は患者様控えになります。

通常の印刷版の診療情報提供書（3枚綴り）もご用意しております。ご希望の方はお電話（03-5922-0702）にてお気軽にお申し付けください。

患者様へのご説明

患者様にPET/CT検査についてご説明ください。

西台クリニックパンフレット

当クリニックのパンフレットはこちらからダウンロードできます。

食事の注意事項について

検査の5時間前より絶食していただきます。
お飲み物は水・白湯など糖分を含まないものでしたら、お摂りいただいて結構です。

お薬の使用制限について

下剤の服用は検査前日から、糖尿病のお薬（飲み薬・インスリン注射など）の使用は検査当日に中止していただきます。

検査費用について

■保険診療の場合

患者様の自己負担額約10,000円〜35,000円（自己負担割合によって異なります）は検査当日に当クリニックの受付にてお支払いただきます。
※DPC（包括請求）対象病院に入院中の患者さまにつきましては西台クリニックにおいて保険請求ができないため、自由診療扱いとなります。検査日に外来通院中の方のみ保険診療の対象となります。
※保険診療の適用については、「保険診療について」をご覧ください。

■自由診療の場合

患者様の全額自己負担（100,000円+消費税）による受診となります。検査料金は検査当日に当クリニックの受付にてお支払いただきます。高額な検査となるため、必ず患者さんの了解を得てからご予約ください。

受診結果報告

患者様の受診結果につきましては、原則として受診日より1週間程度でご依頼元の先生宛に「検査結果報告書（画像データCD-ROMを同封して）」をお送りいたします。（※画像データCD-ROMを検査当日ご入用の際はお申し付けください）
※手術日・治療開始日などが決まっている場合には、ご予約の際にご相談ください。
※当クリニックの医師から患者さんへの検査結果報告はいたしません。

その他、ご不明な点がございましたらお気軽にお問い合わせください。

CT・MRI・US検査のご依頼

CT・MRI・US検査のご予約

下記番号までお電話いただき、以下の内容をCT・MRI・US検査受付担当にお伝えください。

CT・MRI・US検査依頼表(診療情報提供書)・検査当日のご注意・検査同意書

検査依頼書・検査当日のご注意・検査同意書（PDFファイル）をダウンロードし、
＜1枚目＞に貴院にて必要事項をご記入いただき、コピーを貴院控えとしてください。
＜1枚目＞を03-5922-0701までFAXしてください。
＜2枚目＞注意事項のご確認をお願いします。
＜3枚目＞患者様にお渡しください。
＜4枚目＞患者様にご署名をいただき、弊院までご持参いただきますようお伝えください。

西台クリニックパンフレット

当クリニックのパンフレットはこちらからダウンロードできます。

受診結果報告

患者様の受診結果につきましては、原則として受診日より1週間程度でご依頼元の先生宛に「検査結果報告書（画像データCD-ROMを同封して）」をお送りいたします。（※画像データCD-ROMを検査当日ご入用の際はお申し付けください）
※次回の診察日などが決まっている場合には、ご予約の際にご相談ください。
※当クリニックの医師から患者さんへの検査結果報告はいたしません。

その他、ご不明な点がございましたらお気軽にお問い合わせください。