【注意事項】
● 当院では検査やお薬の性質上、完全予約制となっています。時間厳守での来院をお願い致します。来院時間が遅れた場合、受診できない事もありますのでご了承ください。キャンセルの場合は、必ず前日までにご連絡をいただきますようお願い致します。
● 3営業日以内に返答がない場合は、お申込みが送られていない可能性がありますので、恐れ 入りますが再度ご連絡くださいますようお願い申し上げます。
●当フォームに入力いただいた個人情報は、個人情報保護方針に基づき適切に管理いたします。詳しくはプライバシーポリシーのページをご覧ください。
●医療機関の方は、お電話でご連絡ください。
03-5922-0702(医療機関の方専用) 医療機関の方向けご案内ページ
●一般の検査に関する予約以外のお問い合わせ(資料請求など)はこちらからお願いします。
03-5922-0703またはお問い合わせフォーム
【STEP1】希望コース、予約希望日、オプション検査を選択してください。
以上の内容でよろしければ送信ボタンを押してください。
間違っている場合は修正してください。
コース |
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予約希望日 |
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希望する オプション検査 |
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西台クリニックでの 受診経験 |
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氏名(漢字) |
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氏名(カナ) |
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性別 |
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生年月日 |
年
月
日
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メールアドレス |
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住所 |
〒
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ご連絡先電話番号 |
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身長 |
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体重 |
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閉所恐怖症の有無 |
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糖尿病の有無 |
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体内金属の有無 |
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糖尿病で使用中の薬剤 |
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PET検査の受診歴 |
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備考 |
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